EHS聚焦11月刊|事故案例分析-仪表校验错误导致反应失控

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2023年11月

事故案例-仪表校验错误导致反应失控

事故描述：2023年，某工厂使用过氧化氢溶液与其它物料反应。为了控制反应温度，过氧化氢溶液分批次加入，并通过冷却控制至规定温度。在加入过氧化氢溶液前需要在搅拌开启的情况下通入一定量的二氧化碳气体作为相转移催化剂，并通过二氧化碳将pH值从碱性调节至中性。在事故发生当天，反应釜温度和压力急剧升高，从放空管溢出。幸运地是此次事故未造成人员伤亡。

事故原因：

通过事故调查，发现可能有以下几个原因导致此次事故的发生：

1. 在事故发生前，更换了二氧化碳流量计，新的流量计计量单位不同，因而流量计未正确校验。

2. 二氧化碳通气量计量错误，造成只有一部分二氧化碳气体通入反应釜。反应釜内催化剂的加入量偏少造成正常反应未进行，未反应的过氧化氢在碱性条件下开始发生分解。

3. 在加完过氧化氢溶液后由于反应釜温度未达到规定的反应温度，操作人员开始对反应釜进行加热。温度升高造成过氧化氢分解加剧，反应釜温度和压力急剧升高。产生的氧气造成反应釜冲料至放空系统。

4. 操作规程中明确规定了加入过氧化氢溶液为关键操作步骤，但未规定加入前的反应条件。

事故教训：

1. 在加入过氧化氢溶液前需要确保反应条件正确，如在操作步骤中增加pH取样检测要求。

2. 某些反应物料如果加入量超过工艺参数上限，进入下游工序也可能导致反应失控，此时也应在反应结束后增加条件确认，并需要清楚地规定不满足条件要求时的操作步骤避免再次加入更多的反应物料后不反应进入下游工序。

3. 仪表校验时应按照制度要求进行，并需要明确规定测量单位。对于安全关键仪表，应有书面的制度和流程确认校验结果和设定值满足工艺和安全要求。

4. 操作规程中异常工况的处置部分应清楚地规定工艺参数偏离时可能出现的后果及操作人员应采取的操作步骤，避免出现本案例中对反应釜加热或者过量的反应物料进入下游工序带来的危害。

5. 在危险与可操作性(HAZOP)分析中应识别出人为失误、仪表计量错误造成关键物料加入过多或者过少带来的危害。同时确保HAZOP分析的质量非常关键。

过程安全管理

工艺危害分析(HAZOP, LOPA, SIL)

EHS管理

火灾爆炸预防

供应链EHS管理

业务连续性管理

（来源：翊员科技EHS）

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